| 姓名 | | 性别 | | 民族 | | 照 片 | ||||
| 籍贯 | | 出生 年月 | | 政治 面貌 | | |||||
| 所在学院、专业、年级 | | |||||||||
| 担任社会工作职务 | | |||||||||
| 宿舍电话 个人手机 | | 电子邮箱 | | |||||||
| 联系地址(宿舍) | | |||||||||
| 奖学金情况(专业排名) | | 竞选部 门 | | |||||||
| 主要荣誉 | | |||||||||
| 团学工作经历 | | |||||||||
| 校学生会意见 | 签 章 年 月 日 | |||||||||